陈法官致医疗保险提供者的信息:ICD 指南不是建议

11月14日,加州北区法官Edward Chen对未决动议作出驳回诉讼的裁决 前美国。 Usink 诉 Kaiser Permanente,部分同意和部分拒绝 Kaiser 的解雇动议。 相关前美国。 Usink 诉 Kaiser Permanente, 第 3 号:13-cv-03891-EMC,数据集。 第 223 号(ND Cal. 2022 年 11 月 25 日)。 这些规定提供了对不断变化的格局的洞察力,并允许根据附属监管指南提出法律失实陈述索赔。

背景

美国此前已干预六 挺铁的 投诉称,Kaiser 向 Medicare Benefit 受益人提供不准确的诊断代码,从而导致更高的报销,从而违反了《虚假索赔法》(FCA)。 具体来说,政府声称有两种不同的责任理论:(1) 通过在就诊时不存在的附加信息将诊断代码添加到病历中实际上是错误的; (2) 通过附录添加与患者就诊无关的诊断代码在事实和法律上都是错误的,即使它在临床上是准确的。

Kaiser 动议驳回政府的申诉,认为政府 (1) 没有提供足够的证据来建立一个系统的方案来提供临床上不准确的诊断代码以进行补偿; (ii) 政府没有充分寻求知识,并且 FCA 的责任不能基于未能满足附属监管指南。 关于后者,Kaiser 认为,任何通过扩展添加并违反 ICD 指南的诊断代码在法律上都不是错误的,因为这些指南既不具有约束力,也不对政府报销决定产生实质性影响。 我们之前写过关于 凯撒 案件、政府干预和要求拒绝通报 在这里.

临床诊断不准确(事实错误)

关于不存在的声称诊断类别,该动议“仅在政府未能根据 Kaiser 的计划提出 FCA 索赔的情况下获得批准,该计划通过在一般或系统基础。” 为了支持这一结论,陈法官表示,政府申诉中提到的三个具体例子“不足以为这样一个系统的方案提供合理的理由”。

然而,陈法官强调了政府关于恶病质的说法,这些说法足以证明存在一个阴谋,因为他们表明,当病例不存在时,诊断代码被错误地添加了。 为了支持这一结论,陈法官指出政府声称 Kaiser 接受过识别恶病质的培训,可以帮助他们找到“价值 1 亿美元的 NCal”。 ,一种数据挖掘算法,用于识别恶病质的潜在诊断和与恶病质相关的临床医生查询。 因此,政府声称北加州的医生增加恶病质的频率是其他地区没有所谓的恶病质倡议的医生的 120 多倍,一项审查发现,超过 90% 的时间其增加的恶病质诊断没有得到适当记录或支持的。

陈法官还指出,据称 Kaiser 未能对高错误率作出回应可能会与 Scienter 交谈,而 Kaiser 就单一诊断而言这样做的能力和意愿可能意味着这些计划要广泛得多。 因此,陈法官允许政府修改。

与医生就诊无关的临床准确诊断(法律和事实错误)

法院驳回了 Kaiser 的动议,即驳回政府关于不合规的临床准确诊断的主张。 首先,陈法官同意,在就诊时声称临床上准确的诊断不影响患者的护理是事实错误。

法院随后表示,在法律虚假问题上,凯撒并没有做得更好。 在这里,陈法官得出结论认为存在法律错误,因为正如政府所声称的那样,CMS/Kaiser 合同和联邦法规都要求 Kaiser 遵守 ICD 指南,并且“ICD 指南只允许对记录的条款进行注释 [1] 两人都出席了这次访问,而且 [2] 要求或影响患者护理的治疗或管理。”

Kaiser 争辩说他们不需要遵守 ICD 指南,因为 (1) 指南不是双方合同的一部分,因为它们在通过引用并入时被删除了两次,并且 (2) 这将与通知冲突- ICD 法案下的规则制定要求 行政程序 (APA)。 陈法官不同意,既指出了政治家的风度,又明确指出 APA 下的通知和保留规则不适用于 Medicare 等公益计划。

法院进一步强调,考虑到问题的规模和受访者对 ICD 指导重要性的了解,政府满足了辩称这些临床准确诊断的相对重要性的标准,正如其在风险修改咨询计划中的沟通所证明的那样. 关于遵守相同。

最后,法院指出,虽然不是生存所必需的,但联邦法规还要求遵守 ICD 指南,强调 (1) 42 CFR § 422.504 (1) 要求 Medicare Benefit (MA) 组织向 CMS 提供准确的风险调整数据; (2)联邦法规42 CFR § 422.310(d)要求MA组织提供符合CMS数据要求和所有相关国家标准的数据; (3) CMS 已根据联邦法规 42 CFR § 162.1002 将 ICD 指南作为国家标准。 法院驳回了 Kaiser 的论点,即联邦法规 42 CFR § 422.310(d) 仅涉及数据格式,而不涉及实质内容。

别的

法院还驳回了 Kaiser 的论点,即政府的指控无法追溯到 2009 年的行为,因为法院发现这种关系不会改变诉讼时效或休息期限,而只会表明提出索赔的时间以及这些目的,“诉讼时效”和“诉讼时效”可以互换使用。 非法付款和资产非法增加的案件也获准继续审理。

主插座

陈法官的裁决表明,由于未能遵守国际疾病分类等辅助监管指南,政府可能能够证明违反了《金融行为法》。 值得注意的是,陈法官依赖凯撒关于这些指南重要性的内部沟通,这向 MA 提供者发出了一个信号,即他们无法在内部讲述一个他们不愿更广泛地与自己联系的合规故事。 然而,此案仍处于起步阶段,我们将继续关注法院对这一论点的处理及其未来的成功。

(法院还带有偏见地驳回了 Usink 女士的申诉,并经许可拒绝修改 Dr. Usink 的申诉。

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